在养老保险基金收支不平衡范围逐步扩大的同时，医疗保险基金运行风险也在加大：一些地区当期亏损加剧，累计结余偏离了人社部要求的「6 到 9 个月的支付需求」。

　　医保基金的开源节流成为摆在每一位医保管理者面前的首要任务。

　　随着医保覆盖面接近饱和，财政收入增速放缓，医保筹资增速也在放缓，开源不再现实，唯一的出路只能是「节流」，通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。

　　人社部办公厅此前印发的《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，今年争取实现覆盖 50% 的统筹地区。

　　在公立医院改革尚未取得根本性突破的当下，以规范医疗服务为核心的医保智能监控的上马，意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的「猫鼠游戏」。

　　医保基金吃紧

　　从人社部公布的统计公报中可以看出，从 2013 年以来，医疗保险基金支出增幅大于收入增幅，统筹基金的结余率也呈现下降态势。

　　统计公报显示，2013 年医保基金收入和支出的增幅同比增长 18.9% 和 22.7%;2014 年同比增长 17.4% 和 19.6%。

　　从累计结余来看，医保基金的累计结余仍然是上涨的，但增幅在下降。2013 年累计结余 5794 亿元，比 2012 年的 4947 亿元增加了 847 亿元，增幅为 17%;2014 年，累计结余增幅为 16%。

　　与养老保险基金一样，医保基金的结余也存在地区之间的「苦乐不均」。因而，全国数据往往不能反映各地具体的情况：广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多，而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支。

　　《第一财经日报》记者从中部一个地级市获得的医保基金运行情况显示，今年 1～8 月份，该市职工基本养老保险统筹收入 1.8 亿元，支出 2.05 亿元，新增亏损 2318 万元，目前统筹基金累计真实结余只有 1.8 亿元，备付月数只够支付 3 到 4 个月，偏离了人社部要求的「6 到 9 个月的支付需求」。

　　当地一名知情人士告诉本报记者，近三年来，医保统筹基金年年亏损，现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善，这些结余也会很快耗光。

　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏 28 日在北京的一次研讨会上表示，目前医疗费用大幅增加，医保筹资增速放缓，医保基金面临「穿底」风险，尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。

　　社保局长们的苦恼

　　湖南省岳阳市医疗生育保险处处长易惠军接受本报记者采访时表示，近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因：一是老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例超过 60%，占基金支付总额的 70%; 二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力; 三是欺诈骗保等行为危及基金安全。

　　易惠军说，目前岳阳的住院率高达 24%，其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高，有些个别医疗机构违规套取医疗保险基金，有个别医院的科室是承包的，存在滥用药、过度医疗、检查费用高等问题。

　　岳阳的这些情况并非个案。朱恒鹏说，在中西部部分省会城市，职工住院率已经高达 25%，医保基金的支付压力大。

　　本报记者今年 9 月在湛江调查时也发现，一家小型医院住院病人有几十个，90% 都不在床位上; 一个孩子被烫伤，医院开了上万元的中药，其中仅三七粉就开了一公斤，药典上规定每天最多用量为 20 克到 30 克; 一位病人住了 5 天院被查了 5 次 B 超……

　　湛江市社保局局长冯志强说，医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金，保守估计也在 10% 以上，特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院，开大处方、大病历，集体造假，较为普遍。

　　令社保局长们苦恼的是，和医院的博弈中，社保部门一直都处于专业上的劣势，并没有有效的手段来制约医疗行为。

　　「医疗费用每年上涨 17%，但医保基金的收入是有限的，每年和医院院长谈支付协议也是非常艰难。」易惠军说。

　　智能监控必须走进医院

　　地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前，有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷，主动上马了医保智能审核系统。

　　湛江、岳阳等市更是前进一步，与海虹控股下属的中公网签订了第三方协议，成立第三方支付评审中心，通过向社会购买服务，控制医疗费用不合理增长，确保医保支付的公平性和科学性。

　　湛江市社保局的数字显示，近年来，该系统审核了湛江市区 44 家定点医院的 160 多万条医疗费用单据，发现问题单据有 28 万多条，最终与医院确认的违规资金有 5000 多万元。

　　医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的，但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。

　　清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，2014 年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点，从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。

　　这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》(业内称为 54 号文) 开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标; 并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

　　杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次：第一是通过总额控制，追求医保基金收支平衡; 第二是走到医院门外，掌握一些数据，开始考虑除基金收支平衡之外的效果; 第三是迈进医院开始智能审核，通过事后逐单审核，规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。

　　医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次，下一步要努力的目标就是「走进临床和健康档案」，熟练地与医生、医疗机构对话，基于大数据评价医疗服务质量，迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。

　　来源：一财网