【案例】
患者男，66岁。患有2型糖尿病7年，最近1个月余血糖控制不佳，门诊检测空腹血糖9.6mmol/L，HbA1c：4.2％，HbA1c检测方法为微柱法。复查患者的HbA1c和血糖结果无异常改变，实验人员排除了偶然误差。HbA1c和血糖的质控结果正常，实验人员排除了系统误差。患者平时用快速血糖仪检测空腹即刻血糖，其值多在7.5~10.5mmol/L之间，因HbA1c检测结果与患者血糖检测结果不一致，对患者做了进一步电子胃镜：胃溃疡。实验室检查：大便潜血试验呈阳性；血常规：WBC:8.99×109/L，Hgb:80g/L，RBC:4.6×1012/L，PLT:332×109/L，MCV:58.2fl，MCH:17.8pg，MCHC:305g/L，RDW-CV:17.4%，Ret:1.1％。骨髓象：红细胞系统增高，以中、晚幼红细胞为主，晚幼红细胞比例偏高，胞质偏蓝，部分有裙边样改变。其他各阶段比例形态大致正常。成熟红细胞大小不一，以小红细胞为主，中心浅染区加大。骨髓铁染色：细胞外铁缺乏，细胞内铁2.4％。患者面色苍白，呈贫血貌，乏力、心悸、食欲不振，伴月经过多。临床诊断为缺铁性贫血。
【解析】
空腹血糖是反映抽血时一瞬间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。HbA1c是人体血液中红细胞内的血红蛋白与糖类物质经非酶促作用缩合而成，其过程缓慢，生成后不易解离，持续于红细胞130天的整个生命周期[1]。HbA1c可以稳定可靠地反映出检测前2~3个月内的平均血糖水平，且受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰不大。HbA1c它虽然不能反映短期内的血糖波动，但却能很好地反映较长时间血糖控制程度。
实验室的检测结果可能因分析手段、样品保存时间和个体差异而不同。两个平均血糖相同的人，HbA1c可能会有多至3%的差异。结果也可能因多种因素而不可靠，如：手术后失血、输血、贫血、慢性肾功能衰竭、肝脏疾病、高剂量维生素C摄入、红细胞生成素治疗等等。HbA1c水平与估计的平均血糖水平的对应关系可由以下的近似公式[2]得出：估计的平均血糖 (mmol/L) = 1.59×HbA1c-2.59。
本例患者空腹血糖与HbA1c结果不一致，空腹血糖升高，而HbA1c正常。分析原因：一是患者是否存在应激性高血糖？二是患者是否存在红细胞系统疾病或输血后？
从病史可以看出，本例患者存在胃溃疡慢性失血，造成铁丢失过多，而铁是合成血红蛋白的原料，由于血红蛋白合成减少，导致缺铁性贫血。患者虽近1个月血糖控制不佳，血糖值维持在较高的水平，但由于缺铁性贫血，红细胞生命周期相对缩短，也就减少了红细胞暴露于血糖中的时间，因而HbA1c降至4.2％，导致患者出现长期高血糖，HbA1c反而正常的情况。该患者HbA1c水平难以准确反映其血糖的真实水平。
Koga[3]等研究显示，合并有缺铁性贫血的糖尿病患者在铁剂治疗过程中HbA1c波动明显，在治疗4周时为最低，而糖化血清蛋白水平在整个过程中保持稳定。因此，对于有影响红细胞寿命缩短的疾病的患者，如溶血性贫血、慢性失血等疾病，应谨慎解释和报告HbA1c结果。对于糖尿病合并贫血患者，HbA1c不能反应疾病真实的控制情况，可检测血糖和糖化血清蛋白，来评价较近期的治疗效果。在贫血女性或贫血前或贫血男性中，仅凭HbA1c水平可能不足以诊断糖尿病[4]。任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）。
另外，在接受透析治疗尿毒症患者中红细胞寿命也会缩短[5]。红细胞寿命受基因学、血液学和相关疾病等因素的影响，当解释临床结果时必须考虑这些因素，特别是能改变红细胞生成和红细胞结构的因素，临床医生应知晓这些因素可能导致HbA1c假性升高或降低。
对于存在血红蛋白病的人群，有些会出现HbA1c结果偏高或偏低的情况，如HbS、HbF、HbE、HbH[6]等，以及被化学公司修饰的血红蛋白如发生于尿毒症的氨基甲酰化血红蛋白或大量服用阿司匹林的乙酰化血红蛋白均可影响HbA1c测定的准确性[7]，选用不同的测定方法和系统，均可导致HbA1c假性升高或降低[8]。这些变异以杂合体（如HbS)的形式存在，通常没有临床表现，所以很难被发现，但是如果这种变异导致错误的实验结果，那它对临床来说就是很重要的。大量的糖尿病患者有沉默的Hb变异，在有些方法进行HbA1c测定时可能会干扰结果[9]。美国印第安纳州儿童医院Nabhan[10]等报道了7例Hb异常糖尿病患儿的医疗纠纷。7例HbA1c与自我检测血糖不符的患儿，6例是1型糖尿病，另1例是2型糖尿病。7例患儿中6例是HbS病，1例是HbC病，结果几乎造成不必要的治疗和社会干预，引起不必要的纠纷。报道明确提出了HbA1c检测方法存在局限性，对Hb异常者不能正确检出，应对Hb异常者给予足够重视。
当异常的HbA1c结果出现与临床不相符时，就要考虑可能存在 Hb变异成分的干扰。HbA1c结果的解释应该与患者的病史和其他实验室检查结果相结合。进行患者血糖控制情况监测时，我们应该尽力区分Hb变异成分，选用HbA1c测定替代方法防止干扰发生。
参考文献略
（内容来源于医学界内分泌频道，作者：河北省南皮县人民医院 张晓宁，转载出于传递更多信息之目的，版权和荣誉归原作者所有。如有侵权请联系我们妥善处理！）
