不论大病小病，有病就往大医院跑——这似乎已成百姓「共识」，大医院也因此常年处于「战时状态」。破解「看病难」，实行分级诊疗，是我国本轮医改的重要举措。

　　推进基层首诊，被视为构建分级诊疗体系的「破冰」之举。

　　本月初，国家卫计委出台文件明确，未来高血压和糖尿病患者必须在基层首诊，才可上转至二级及以上医院治疗。这是今年 9 月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的「落实细则」。

　　综观各地正在推进的医改，基层首诊俨然成为「热词」。而我省前不久出台的《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》明确，将在 2017 年基本建成基层首诊制度，基层门诊门急诊人次占总诊疗量的 60% 以上。

　　在南京，一场以「分级诊疗」为目标的基层首诊改革正悄然进行。现阶段人才相对缺乏、技术力量相对薄弱的基层，能担起「首诊」重任吗？本报记者进行了采访调查——

　　疑虑 1：六成诊疗量到基层，忙得过来吗？

　　「张医生，我新换的高血压药，吃了老感觉头疼。」

　　「那我再给你量一下血压，重新调整用药。」……

　　12 月 22 日上午 10 点，石门坎社区卫生中心全科一诊室内，医生张伟正耐心地帮家住天堂村 14 幢的谢奶奶问诊看病。

　　谢奶奶是张伟当天上午看的第 35 个病患，「门诊中 70% 左右是以开药为主的慢性病患者，另外 30% 多为感冒发烧、肠炎等病患。」张伟告诉记者。

　　记者在门诊的半小时内，张伟接诊了 7 个病人，「尽管来的多是老病号，但每天上午都要看 40 多个病患，经常忙得连喝水也顾不上。」张伟说，「我们中心 6 个年轻医生要负责辖区内所有慢性病患者电话随访，每周四下午还要下社区坐诊，另外，还要定期到社区做讲座。说实话，没有闲的时候。」

　　记者看到，和张伟一样，该中心全科二、三诊室的两位医生也是一直忙得抬不起头。

　　「中心服务辖区内近 11 万人口，每天门诊量约 1200 人次，与部分三级医院相当，但坐诊医生数与三级医院悬殊很大，这里的每个医生都是超负荷工作。」石门坎社区卫生服务中心主任董玉中告诉记者。

　　中华门社区卫生服务中心服务辖区内有 5 万人口，按照南京市基层医疗服务标准，每万人需拥有两名全科医生，「哪来这么多的全科医生？我们一线工作的医生才五六个。」该中心主任王健告诉记者。

　　一位业内人士告诉记者，人才有限，是基层能否托起「首诊」重任的第一道坎。

　　而根据国家卫计委卫生发展研究中心数据，中国目前全科医生数量为 17 万人，缺口达到 18 万人。

　　疑虑 2：重任之下，基层服务水平跟得上吗？

　　「有个小毛小病我都到张医生这里看。」谢奶奶告诉记者，自己年纪越来越大，挤到大医院已经心有余而力不足，「但说句实话，在社区医院看一段时间后，儿女还是会陪我去大医院再看一看，他们对社区医院的技术水平不太放心呢。」

　　和谢奶奶的儿女一样，因对社区卫生服务中心水平的不信任，很多人哪怕是一个小小感冒也挤向了大医院。

　　「去年同事因发烧头疼去社区医院就诊，医生说是受凉引起的感冒，本以为吃点药就好了，但几天后症状越来越严重，去省中医院最终被诊断为重度胰腺炎，好在抢救及时。」近日，在市第一医院就诊的张丙怀先生告诉记者，虽然他家距离社区医院只有 200 米，但生病了还是会第一时间去大医院。他说，要让他心甘情愿到基层首诊，基层医院的技术水平得再进一大步。

　　疑虑 3：将病人留在基层，产生纠纷怎么办？

　　「从技术水平而言，基层医疗应对老百姓常见病、多发病没有太大问题。」王健告诉记者，目前南京城区医院已基本完成与大医院的医联体建设，且越来越多的社区医院着重打造个性化的专科诊疗。以秦淮区为例，夫子庙社区卫生服务中心，在第一医院感染科团队支持下正大力建设感染专科；中华路社区卫生服务中心，在省中医院支持下，脾胃消化科越来越有特色；朝天宫社区卫生服务中心在省人医的支持下，康复科做得风生水起……在理想状态下，市民不出区可以解决很多疾患。

　　「基层首诊是通过医保强制推行，还是让居民自愿选择，现阶段尚无定论。但很多人在基层就诊会担心『病情被延误了怎么办？』」王健告诉记者，就在前不久，该中心晨光路站点接诊的一病患，因输液后出现皮肤瘙痒等症状，患者不仅要求退回所有医药费，还提出一系列赔偿，「其实，在接诊过程中，医务人员曾试图将他转至大医院，他嫌太麻烦坚持要留在社区输液。」王健甚是担忧：遇到这样的矛盾该怎么解决，目前并没有很好的通道。

　　基层高级职称人才匮乏

　　「说白了，基层首诊能否顺利推进，首先要解决『人』的问题。」董玉中和王健均如是提出。

　　目前，基层高级职称人才占比不足 10%。

　　「按照我市发展规划，至 2020 年，每万名居民应拥有 3 名规范化培训的家庭医生，至目前为止，每万名居民拥有的家庭医生数为 2.36 人。」市卫生局基妇处处长刘奇志告诉记者，虽然我市近年来不断加快培养合格全科医生的进程，每年都试图通过社会化招聘招录 100 多名高层次人才充实到基层，但招录并不理想，每年仅完成招录计划的五成左右。

　　「今年计划招录 50 名医务人员，但最终只招到 33 个。」鼓楼区卫生局局长唐伯才笑言：「理想很丰满，现实太骨感」。

　　破局

　　建区域医检中心扩容药品目录，解百姓基层看病之忧基层医生可调配更多优质资源，百姓就诊有「甜头」

　　根据目标，我省将在 2017 年基本实现基层首诊。「实现基层首诊，并不是强迫老百姓必须去基层看病，而是通过一系列举措让老百姓心甘情愿地留在基层看病。」刘奇志表示。

　　记者采访了解到，走出「人才缺、技术弱」的困局，推进基层首诊，南京已有破冰之举。

　　设特岗津贴、降职称门槛，让更多人才「愿留基层」

　　「人才强基是必走的一条路，首先当提升基层工作待遇。」刘奇志告诉记者，我市最新出台的基层卫生人才队伍建设实施意见明确，将建立基层医疗机构绩效工资总量调控管理机制，强化以岗定酬、以绩取酬，重点向关键岗位、全科医生等业务骨干倾斜；基层机构收入结余的 60% 作为奖励基金、福利基金，用于绩效工资增量，彻底改变此前「干多干少，差别不大」的考核。

　　记者同时获悉，我市接下来将重点推出「特岗计划」，「对于到基层工作的优秀人才，市、区两级政府将给予相应生活津贴。」相关负责人介绍。

　　待遇提了，晋升的空间也需放大。一直以来，基层医院与三级医院的医生在职称晋升时参照同一标准，因在基层接触的疑难病例较少，高质量的职称论文难倒很多基层医生，「基层卫技人员晋升社区卫生高级职称，将不对论文作硬性规定，重点评价基层卫技岗位业务能力等要素。」刘奇志透露。

　　建区域医检中心扩容药品目录，解百姓基层看病之忧

　　「推动基层首诊，不仅要有人才，检验、检查手段也必须跟上。」雨花台区卫生局局长褚堂琴介绍，随着医联体建设，越来越多的大医院专家下沉至社区医院为居民服务，可因相关检验设备缺乏和药品有限，专家反而变得「不会看病」。「我们正通过各种办法解决这些『短腿』。」褚堂琴说，该区率先全市建成的最先进区域影像中心、心电中心和检验中心已在雨花医院内试运行，「雨花医院就像一个枢纽，社区医院检测的项目、影像资料、心电图全『传输』到这里，有专业人员读取，读取不了的再上传至省人民医院和鼓楼医院寻求专家支持。」

　　而在鼓楼区，过去两年累计投入 1000 多万元购置社区医疗设备，社区医院 X 光片水平比二级医院还要高。根据规划，该区接下来也将开建放射（影像）、检验两大医学中心，「目的就是为了解决老百姓基层就医的种种担忧。」唐伯才说。

　　另外，2016 年起，我市将进一步调整基层药物使用目录，增加三级医疗机构常用且基层特色发展需要的治疗药物。

　　基层医生可调配更多优质资源，百姓就诊有「甜头」

　　硬件、软件建设齐头并进，越来越多的基层医疗机构将基本具备「首诊」条件，部分地区已经开始试点，「但改变百姓看病不能去基层的固化观念，还需让他们尝到基层就医的甜头。一方面，通过医保报销政策倾斜实现在基层就诊个人负担减轻，另一方面也赋予基层医院医生更多可调配的优质资源。」刘奇志说，目前我市正在推动让三级医院的专家号前移至社区医院进行「优先预约」。

　　记者采访了解到，省中医院很多难挂的专家目前在秦淮区多个社区卫生服务中心都可以轻松预约。而在鼓楼区，正在推进省人民医院、鼓楼医院的挂号终端延至该区所有社区医院，「如果患者疾病在社区解决不了，坐诊专家会帮忙指点到大医院找哪个医生，并帮忙预约。」

　　让基层当好「守门人」， 须有严格的分级治疗和转诊标准

　　「基层首诊，其实就是执行一直以来提倡的守门人制度。」南京医科大学教授冷明祥提出，要顺利实施这项工程，「医疗主管部门应科学制定分级治疗和转诊的参考标准，确保首诊和转诊信息在不同层级医院之间共享。」冷明祥告诉记者，因尚未出台相关标准，目前在部分地区试点推行的基层首诊，往往是由医生根据经验判断，引起的矛盾不少。

　　而另一位业内专家提出，必须出台相关政策降低转诊成本。「例如，患者病情严重，转诊时要用到救护车。但很多区域救护车配备不到位且收费也存在争议。要想确保『基层首诊』，就要降低救护车收费，保障救护车配备。」

　　来源：南京日报